Médico e plano de saúde condenados por recusa no atendimento em razão do baixo valor da consulta

A Terceira Turma Recursal Cível dos Juizados Especiais Cíveis do RS condenou, por unanimidade, um médico e a Unimed Porto Alegre por recusa de atendimento a paciente que havia agendado consulta. A alegação do médico foi de que o plano pagava pouco.  

Caso

O autor da ação, após ter agendado consulta com o referido médico por meio da central de agendamento do plano de saúde Unimed-Unifácil, não foi atendido quando compareceu ao consultório. Segundo ele, o profissional se recusou a atendê-lo, afirmando que não mais pertencia àquele plano, pois pagava pouco. O diálogo ocorreu na sala de espera do consultório, na frente de outros pacientes.

Na Justiça, o autor ingressou com pedido de dano moral por se sentir humilhado perante os demais pacientes.

No 5º Juizado Especial Cível do Foro Central de Porto Alegre, o médico foi condenado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6 mil.

O paciente e o médico recorreram da decisão.

Julgamento

Segundo o Juiz de Direito Pedro Luiz Pozza, relator do recurso, durante o depoimento em Juízo, o médico confirmou que fazia parte do plano Unimed-Unifácil. Também foi constatado que o réu só pediu o desligamento do plano no dia do fato ocorrido.

Também ficou comprovado que o autor não foi informado previamente acerca da impossibilidade de atendimento pelo plano de saúde.

Não é minimamente razoável que um paciente com problemas cardíacos, depois de agendada sua consulta, depois de ter aguardado a data de atendimento, depois de seu efetivo comparecimento no consultório do profissional, suporte a deliberada recusa de atendimento porque o plano paga pouco, afirmou o magistrado.

Destacou ainda que, conforme o artigo 942 do Código de Defesa do Consumidor, há a responsabilidade solidária de todos que contribuem para a produção do evento danoso, no caso, a Unimed.

O médico cooperado age também em nome da cooperativa, aliás, foi apenas a condição de cooperado que permitiu a ocorrência do evento lesivo, pois, do contrário, o autor não teria agendado consulta com o médico requerido, ressaltou.

Com relação à indenização por dano moral, o relator diminui o valor para R$ 3 mil, por considerar excessivo o montante determinado na sentença.

Também participaram do julgamento os Juízes de Direito Cleber Augusto Tonial e Silvia Muradas Fiori, que acompanharam o voto do relator.

Fonte: TJRS

Plano de saúde é condenado a indenizar por não cobrir exame

A Unimed de Juiz de Fora deve pagar R$ 11.886 por danos morais e materiais a um casal de aposentados. A mulher, beneficiária do marido no plano de saúde, teve um exame de cintilografia negado. A decisão é da 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG). 

Segundo o processo, o aposentado contratou os serviços da Unimed em 2002 e acrescentou a mulher como dependente. O plano contratado abrange todo o território nacional e compreende todas as unidades da Unimed. Ele cobre, entre outros, procedimentos diagnósticos e terapêuticos especiais de alto custo, incluindo cintilografias.

Em 2009, a aposentada apresentou nódulos, e havia a suspeita de que ela tinha câncer de tireoide. Sua glândula tireoide foi totalmente extraída, porém a Unimed negou a assistência médico-hospitalar para a realização do exame de cintilografia com FDG – pet scan, que é um método diagnóstico por imagem da medicina nuclear.

Os aposentados conseguiram uma liminar para que o tratamento, incluindo os exames necessários, fosse realizado. Ainda, ingressaram com a ação por danos materiais e morais contra a Unimed.

O juiz da 2ª Vara Cível de Juiz de Fora, Luiz Guilherme Marques, julgou procedentes os pedidos do casal e condenou a Unimed a pagar R$ 3.886 por danos materiais e R$ 8 mil por danos morais.

Insatisfeitas com a decisão, as partes recorreram ao Tribunal. A Unimed solicitando a extinção da pena; e o casal, o aumento do valor da indenização.

O desembargador relator, Alexandre Santiago, não acatou os pedidos e manteve a sentença de Primeira Instância.

Em relação à negativa do tratamento, o relator afirma que a própria “Unimed não parece saber por qual motivo negou a cobertura do exame. Em um primeiro momento, afirmou que este não existia no Rol de Procedimentos Médicos expedido pela ANS. Agora, em juízo, assevera que o procedimento não atende às diretrizes de utilização da ANS”.

No que se refere ao valor da indenização, o relator afirma “que o valor fixado em sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo reparo a decisão recorrida”.

Os desembargadores Marcos Lincoln e Mariza de Melo Porto votaram de acordo com o relator.

Fonte: TJMG

TRANSPLANTE NO SÍRIO LIBANÊS É GARANTIDO A ADVOGADO COM LEUCEMIA

A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás 

(TJGO), por unanimidade de votos, manteve decisão que 

deu 

24 horas para a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho 

Médico providenciar a internação do advogado Gabriel 

Massote Pereira, no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, 

para transplante de medula óssea alogênico não aparentado.

No mérito do agravo de instrumento, o relator do processo, 

Sérgio Mendonça de Araújo, juiz substituto em 2º grau, 

manteve na íntegra a decisão proferida em 1º grau, pois,  a 

falta de atendimento médico poderia gerar danos 

irreparáveis ao advogado, uma vez que o transplante é 

medida urgente e a não realização de tal cirurgia colacaria 

sua vida em risco, ferindo direitos constitucionais. Segundo 

ele, a reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada só 

seria modificada caso houvesse flagrante de abusividade e 

ilegalidade, o que não é o caso.  

Segundo Gabriel, desde que foi acometido pela leucemia, o 

único corpo clínico que o acompanhou e que estaria 

habilitado a atendê-lo é o do hospital Sírio Libanês, e, por tal 

motivo, requereu a cobertura da Unimed, com a qual 

mantém um contrato, iniciado em 2006, para a realização 

imediata do  transplante, necessário para sua sobrevivência, 

conforme declaração da médica da instituição.

No recurso, a Unimed havia alegado que não foi 

comprovada, 

por Gabriel, a necessidade de utilização de um prestador de 

alto custo como o Sírio Libanês, já que existem outras 

instituições especializadas para seu tramento disponíveis na 

rede credenciada, em âmbito nacional. Sustentou, ainda, que 

o Sírio Libanês possui tabela própria, não pertencente a rede 

conveniada. Ressaltou não ter negado o tratamento, uma vez 

que disponibilizou, ao paciente, outros hospitais que 

realizam 

o transplante.

A Unimed alegou, ainda, que o contrato firmado com Gabriel 

prevê cobertura, apenas, na rede credenciada, o que exclui o 

custeio do tratamento realizado fora de sua base. Ressaltou 

que o Sírio Libanês possui convênio com a Unimed 

Paulistana, a qual comercializa planos de saúde de diversas 

categorias e que somente seu plano master cobre tais 

despesas naquele hospital, que seriam muito elevadas, 

superiores as que foram pagas no contrato de Gabriel. 

Afirmou que a medida antecipatória causaria desequilíbrio 

financeiro.

Por outro lado, Gabriel garantiu que o contrato lhe garante o 

tratamento pretendido junto a qualquer hospital da rede 

conveniada e que os documentos apresentados 

demonstraram a inexistência de unidade hospitalar 

habilitada na área de abrangência do plano para o 

transplante, razão pela qual deveria ser atendido em 

qualquer instituição que tenha convênio com alguma 

cooperativa do sistema nacional da Unimed. Sustentou, 

ainda, que os locais apresentados pela empresa também não 

são credenciados junto à Unimed Goiânia, mas sim a outras 

cooperativas nacionais. Justificou que, se a própria empresa 

reconheceu a possibilidade do tratamento em unidades fora 

de sua área de abrangência, é inegável a possibilidade do 

tratamento no Sírio Libanês. Ele alegou que firmou o plano 

mais completo que a Unimed Goiânia disponibilizou para ele, 

não tendo conhecimento sobre a diferenciação quanto a 

existência da categoria master.

Em sua decisão, Sérgio ressaltou que apesar da Unimed 

Goiânia informar que o hospital Sírio Libanês está inserido 

no conceito de alto custo e que o tratamento em tal unidade 

custaria a quantia de R$ 1,5 milhão, não houve elementos 

nos 

autos que comprovassem tal alegação, pois o valor 

antecipado exigido pela instituição médica foi de R$ 800 

mil, 

quantia compatível com o informado pela empresa como o 

custo aproximado do serviço prestado em qualquer outra 

unidade conveniada à Unimed Nacional. 

A ementa recebeu a seguinte redação: “Agravo de 

instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. 

Concessão de liminar Em tutela antecipada. Livre 

convencimento do julgador. Irreversibilidade da medida. 

Exceção. Tratamento médico. I- Para a concessão ou não de 

tutela antecipada, considerável é a convicção formada pelo 

julgador, que deverá estar em harmonia com a regra ditada 

pelo artigo 273 do CPC. II- O agravo de instrumento é um 

recurso 'secundum eventus litis', o que implica que o órgão 

revisor está jungido a analisar tão somente o acerto ou 

desacerto da decisão incursionar nas questões relativas ao 

mérito da demanda originária, sob pena de prejulgamento. 

III – É possível a antecipação da tutela, ainda que haja 

perigo 

de irreversibilidade do provimento, quando o mal 

irreversível for maior, visto que a falta de imediato 

atendimento médico poderá ensejar danos irreparáveis de 

maior monta do que o patrimonial. Agravo improvido. 

Agravo de Instrumento nº 262846-92.2013.8.09.000 0 (

 201392628466)"

Fonte: TJGO

TJSP DETERMINA INDENIZAÇÃO DE R$ 50 MIL EM RAZÃO DE ERRO MÉDICO

A 7ª Câmara de Direito Privado manteve decisão que determinou que  o médico D.D.C.B.  e Unimed de Capivari – Cooperativa de Trabalho Médico indenizem em R$ 50 mil reais a família de paciente, vítima de câncer no estômago, diagnosticada erroneamente como portadora de úlcera gástrica. 

            O relator, desembargador  Mendes Pereira destacou que, “a finada era jovem, com 34 anos de idade, casada e mãe de três filhas, tratando-se de danos de elevada monta. Porém, a morte foi causada pela doença. Não diretamente pelo médico, que falhou no diagnóstico e consequentemente no tratamento”.

             O desembargador esclareceu que, “nenhum médico, por mais competente que seja, pode assumir a obrigação de curar o doente ou de salvá-lo, mormente quando em estado grave. A ciência médica, apesar de todo o seu desenvolvimento, tem inúmeras limitações”. 

           Mendes Pereira afirmou que, “não é desconhecida a ‘pressão’ que as administradoras de planos e seguros de saúde fazem aos médicos para que optem sempre pelo tratamento menos custoso. Porém, se este cede e atua no campo da probabilidade, afastando-se da certeza, responde. Inafastável o dever de indenizar”.   

            A votação foi unânime e teve participação também dos desembargadores Luis Mario Galbetti e Walter Barone.
Fonte: TJSP

TJSP DETERMINA INDENIZAÇÃO PARA PACIENTE QUE TEVE NEGADO MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE

A 3ª Câmara de Direito Privado decidiu indenizar a paciente T.C.D.A.B. no valor de R$ 10 mil em razão de recusa da Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico em fornecer o medicamento denominado “Thyrogen” necessário para realização do exame “PCI – pesquisa de corpo inteiro”, indicado para tratamento e prevenção do câncer.

        O relator, desembargador Dácio Tadeu Viviani Nicolau afirmou que, “a autora fez prova suficiente do direito alegado, trazendo aos autos solicitação emitida pelo médico assistente, explanando as razões pelas quais o uso do medicamento era necessário como condição para realização do exame”. Ele prosseguiu afirmando que de acordo com o documento, o uso da droga evitaria edema de membros inferiores, retenção de líquidos, obstipação, fadiga, bradicardia, prostração, dificuldade de raciocínio por diminuição do metabolismo, consequente ganho anormal de peso, sonolência, irritabilidade e depressão.

        “A ré aduz que recebeu solicitação da autora”, assegurou a relator, “mas que após avaliação técnica, concluiu que o medicamento não era imprescindível para a realização do exame”. Segundo o desembargador em sua decisão, “a justificativa apresentada não faz qualquer referência às razões invocadas pelo médico assistente, declarando simplesmente que o caso não se enquadrava em determinadas normas técnicas, cuja origem sequer foi mencionada na resposta”. O magistrado destacou, ainda, que “o médico responsável pelo exame e tratamento do paciente é o profissional mais qualificado para perquirir suas necessidades e adotar o procedimento mais adequado para lhe proporcionar o restabelecimento de sua saúde qualidade de vida. Afora os casos absolutamente teratológicos, é defeso ao plano de saúde imiscuir-se na relação médico-paciente para divergir sobre as conclusões médicas ou realizar exigências descabidas”.

        O desembargador Dácio Tadeu Viviani Nicolau assegurou que, “evidente, pois, que a recusa da ré é infundada. Reconhecida a abusividade da recusa, deve-se ponderar que a autora necessitou despender valores das próprias economias para custear medicamento imprescindível, passando por palpável constrangimento, diante da recusa arbitrária da operadora”. “Entende-se que o caso concreto fato que extrapola a esfera do mero dissabor causado pelo inadimplemento contratual e comporta, portanto, reparação.” Ele asseverou: “na hipótese aqui examinada, recomenda-se a fixação da indenização por danos morais no importe de R$ 10 mil”.  E finalizou: “ante o exposto, dá-se provimento ao recurso da autora e nega-se provimento ao recurso da ré”.

        Da turma julgadora, que votou de forma unânime, participaram os desembargadores Donegá Morandini e Beretta da Silveira.

Fonte: TJSP