Médico e plano de saúde condenados por recusa no atendimento em razão do baixo valor da consulta

A Terceira Turma Recursal Cível dos Juizados Especiais Cíveis do RS condenou, por unanimidade, um médico e a Unimed Porto Alegre por recusa de atendimento a paciente que havia agendado consulta. A alegação do médico foi de que o plano pagava pouco.  

Caso

O autor da ação, após ter agendado consulta com o referido médico por meio da central de agendamento do plano de saúde Unimed-Unifácil, não foi atendido quando compareceu ao consultório. Segundo ele, o profissional se recusou a atendê-lo, afirmando que não mais pertencia àquele plano, pois pagava pouco. O diálogo ocorreu na sala de espera do consultório, na frente de outros pacientes.

Na Justiça, o autor ingressou com pedido de dano moral por se sentir humilhado perante os demais pacientes.

No 5º Juizado Especial Cível do Foro Central de Porto Alegre, o médico foi condenado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6 mil.

O paciente e o médico recorreram da decisão.

Julgamento

Segundo o Juiz de Direito Pedro Luiz Pozza, relator do recurso, durante o depoimento em Juízo, o médico confirmou que fazia parte do plano Unimed-Unifácil. Também foi constatado que o réu só pediu o desligamento do plano no dia do fato ocorrido.

Também ficou comprovado que o autor não foi informado previamente acerca da impossibilidade de atendimento pelo plano de saúde.

Não é minimamente razoável que um paciente com problemas cardíacos, depois de agendada sua consulta, depois de ter aguardado a data de atendimento, depois de seu efetivo comparecimento no consultório do profissional, suporte a deliberada recusa de atendimento porque o plano paga pouco, afirmou o magistrado.

Destacou ainda que, conforme o artigo 942 do Código de Defesa do Consumidor, há a responsabilidade solidária de todos que contribuem para a produção do evento danoso, no caso, a Unimed.

O médico cooperado age também em nome da cooperativa, aliás, foi apenas a condição de cooperado que permitiu a ocorrência do evento lesivo, pois, do contrário, o autor não teria agendado consulta com o médico requerido, ressaltou.

Com relação à indenização por dano moral, o relator diminui o valor para R$ 3 mil, por considerar excessivo o montante determinado na sentença.

Também participaram do julgamento os Juízes de Direito Cleber Augusto Tonial e Silvia Muradas Fiori, que acompanharam o voto do relator.

Fonte: TJRS

Corte Especial mantém suspensão de venda de planos de saúde

O ato administrativo deve ter presunção de legitimidade, principalmente quando visar a proteção da saúde. Com esse entendimento, a Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a suspensão da venda de planos de saúde imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

A Corte rejeitou recurso de entidades do setor e confirmou a decisão do presidente do Tribunal, ministro Felix Fischer, proferida em outubro de 2013. O ministro Fischer lembrou na sessão desta quarta-feira (19) que o Supremo Tribunal Federal (STF) também manteve o ato ao denegar a liminar em reclamação ajuizada pelas operadoras.

Reclamações

Nos recursos, as entidades argumentavam que liminares da Justiça do Rio de Janeiro e de São Paulo que suspendiam a proibição imposta pela ANS deveriam ser restabelecidas.

Para elas, as decisões apenas impediam que a ANS considerasse, na avaliação dos atendimentos, as reclamações respondidas pelas operadoras. Alegavam que a própria ANS entendia necessária a realização de diligências, em processo administrativo, para apuração de eventuais infrações pelas operadoras.

Ou seja, as decisões apenas impediriam que a ANS considerasse negativamente reclamações não confirmadas pela própria agência como procedentes. Além disso, a punição, com a suspensão das vendas, seria desproporcional e excessiva, segundo as entidades do setor.

Saúde e ordem 
Os ministros da Corte Especial divergiram das entidades. Eles entenderam correta a decisão do ministro Fischer dada em outubro. O presidente do STJ havia considerado que as liminares contra o ato da ANS causavam grave lesão à ordem pública e à saúde de uma imensa coletividade.

Ele destacou que o Poder Judiciário, ao atuar na solução de lides desse tipo, deve intervir com cautela, privilegiando o ato administrativo, exceto em caso de comprovação técnica de sua ilegalidade. 

Fonte: STJ

Planos de saúde não podem restringir alternativas de tratamento

Planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recurso especial interposto contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com câncer. 

O caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. O procedimento chegou a ser autorizado pela Itauseg Saúde, mas, depois de realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque a cirurgia foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o médico responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.

Tratamento experimental 
A sentença julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a decisão e acolheu as alegações da Itauseg Saúde, de que a utilização de técnica robótica seria de natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura.

A operadora do plano de saúde argumentou ainda que o hospital onde foi realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito.

No STJ, entretanto, a argumentação não convenceu os ministros da Quarta Turma. Primeiramente, a ministra Isabel Gallotti, relatora, esclareceu que tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica.

“Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”, disse.

Método mais moderno

A relatora destacou ainda que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa.

“Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema”, concluiu.

Fonte: STJ 

Plano de saúde é condenado por recusar cirurgia

A juíza Renata Bomfim Pacheco, atuando pela 27ª Vara Cível do Fórum Lafayette, determinou que a operadora de planos de saúde Qualimed Ltda. indenize uma cliente em R$ 19.541. A operadora negou procedimento cirúrgico de redução de estômago à segurada alegando ser este um procedimento meramente estético, mas a paciente comprovou que sua obesidade é considerada uma doença. A sentença foi publicada no dia 2 de outubro e, por ser de Primeira Instância, está sujeita a recurso.

De acordo com a contratante, que tem o plano de saúde desde 2005, a operadora de planos de saúde se negou a cobrir o tratamento e exames clínicos. O quadro de obesidade mórbida, com aumento progressivo de peso, foi constatado por médico não vinculado ao plano de saúde. Ela relatou que, apesar dos diversos tratamentos clínicos e dietas alimentares aos quais foi submetida, não houve resultado satisfatório. Por consequência da obesidade, ela sofria de depressão e baixa autoestima, o que fazia ainda mais necessária a redução de estômago.

Em sua defesa, a seguradora de planos de saúde contestou a existência de provas acerca da indispensabilidade do tratamento cirúrgico, afirmando que, segundo a normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o tratamento era uma intervenção estética. Com relação ao ato contratual, alegou que a contratante agiu de má-fé ao omitir informações acerca da preexistência de obesidade.

Durante o curso do processo, a autora realizou o procedimento cirúrgico sem auxílio da seguradora. Por conta disso, foi obrigada a arcar com todos os custos de consultas, despesas hospitalares e fisioterapia pós-operatória. Apesar de a cirurgia ter sido executada durante o processo, a juíza entendeu que a responsabilidade contratual da ré na cobertura do tratamento pretendido deveria ser considerada. Também foi descartada a preexistência da doença e a fraude contratual alegada pela seguradora, pois a doença se manifestou três anos após a adesão ao plano de saúde.

A magistrada condenou o plano de saúde a restituir os custos da cirurgia de forma integral, "porquanto não há que se cogitar de aplicar a tabela prevista no contrato, já que foi o próprio réu quem não cumpriu o acordado". Os danos materiais, referentes aos gastos médico-hospitalares, somaram R$ 4.541. A juíza estabeleceu também a indenização por danos morais, no valor de R$ 15 mil, considerando que, "estando já fragilizada com sua situação pessoal, a autora experimentou ainda mais angústias, com a negativa injustificada da ré".

Fonte: TJMG

JUSTIÇA DECIDE QUE PLANO DE SAÚDE DEVE FORNECER TRATAMENTO DOMICILIAR

 A juíza Priscilla Buso Faccinetto, da 40ª Vara Cível do Foro Central da Capital, deferiu,  pedido de tutela antecipada e determinou que uma operadora de plano saúde forneça atendimento pelo sistema home care para uma menina portadora de meningomielocele.


        De acordo com o relatório médico, a autora é portadora de doenças graves e, por esse motivo, seu médico solicitou o serviço de home care como alternativa à internação hospitalar, de forma menos custosa para ambas as partes. 


        Ao julgar o pedido, a magistrada entendeu estar presente o perigo da demora em razão da frágil condição de saúde da autora e em razão disso, deferiu o pedido de tutela antecipada “para determinar que a operadora forneça o atendimento pelo sistema home care para a autora (com enfermagem 24h por dia), de acordo com o pedido médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$10 mil”.  
Fonte: TJSP

Cliente de plano de saúde não deve pagar a mais por atendimento fora do horário comercial

O hospital não pode cobrar valores adicionais dos pacientes conveniados a planos de saúde por atendimentos realizados pela equipe médica fora do horário comercial. A decisão é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar recurso interposto pelo Ministério Público de Minas Gerais contra cinco hospitais particulares e seus administradores. 

O órgão ingressou com ação civil pública na 9ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia, para que os hospitais se abstivessem de cobrar adicionais dos clientes de planos de saúde, em razão do horário de atendimento.

O Ministério Público também pediu na ação que os hospitais se abstivessem de exigir caução ou depósito prévio dos pacientes que não possuem convênio de saúde nas situações de emergência. O órgão requereu que as instituições fossem condenadas a ressarcir usuários por danos morais e patrimoniais.

Instâncias ordinárias

O juízo de primeiro grau decidiu que eventual dano patrimonial ou moral deveria ser postulado em ação própria pelo prejudicado, não sendo possível o acolhimento do pedido de forma genérica na ação civil pública. Como o Ministério Público não recorreu desse ponto da sentença, o relator no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que a questão não poderia mais ser discutida.

De acordo com o juízo da 9ª Vara da Comarca de Uberlândia, é ilegal a cobrança suplementar dos pacientes conveniados a planos de saúde, em razão do horário da prestação do serviço, bem como a exigência de caução nos atendimentos de emergência.

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), no entanto, não viu ilegalidade nessas práticas. “A iniciativa privada não pode ser rotulada genericamente como vilã de todas as mazelas existentes, mormente dentro da economia sufocante que está imperando em nossos dias”, afirmou o tribunal mineiro, para o qual a pretensão do Ministério Público acabaria por restringir a liberdade empresarial e comprometer o funcionamento dos hospitais, que poderiam ser levados à insolvência.

Depois de observar que os hospitais negaram a cobrança de acréscimos relativos ao horário de atendimento – os quais seriam exigidos diretamente pelos próprios médicos –, o TJMG afirmou que a cobrança é assegurada pela Associação Médica Brasileira e que não cabe nenhuma ingerência estatal na iniciativa desses profissionais liberais.

Custo do hospital 
De acordo com o ministro Luis Felipe Salomão, independentemente do exame da razoabilidade ou possibilidade de cobrança de honorários médicos majorados pela prestação de serviços fora do horário comercial, é evidente que tais custos são do hospital e devem ser cobrados por ele das operadoras dos planos de saúde, nunca dos consumidores.

Para o ministro, não cabe ao consumidor arcar com as consequências de eventual equívoco quanto à gestão empresarial entre as partes.

“Cuida-se de iníqua cobrança, em prevalecimento sobre a fragilidade do consumidor, de custo que está ou deveria estar coberto pelo preço cobrado da operadora de saúde – negócio jurídico mercantil do qual não faz parte o consumidor usuário do plano de saúde –, caracterizando-se como conduta manifestamente abusiva, em violação à boa-fé objetiva e ao dever de probidade do fornecedor, vedada pelos artigos 39, IV e X, e 51, III, IV, X, XIII e XV, do Código de Defesa do Consumidor, e pelo artigo 422 do Código Civil de 2002”, disse o relator.

Caução 
Quanto à exigência de prévia caução para atendimentos emergenciais, o ministro destacou que, antes mesmo da vigência da Lei 12.653/12, o STJ já havia se manifestado no sentido de que essa era uma prática ilegal. É dever do estabelecimento hospitalar, segundo ele, sob pena de responsabilização cível e criminal, prestar o pronto atendimento.

A Quarta Turma, por maioria, deu parcial provimento ao recurso especial, nos termos do voto do relator. Ficaram vencidos, em parte, a ministra Isabel Gallotti, que dava parcial provimento ao recurso, em menor extensão, e o ministro Raul Araújo, que negava provimento ao especial. A Turma é composta ainda pelos ministros Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi. 

Fonte: STJ

Operadoras de plano de saúde devem ser inscritas nos conselhos regionais de medicina

As pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade for, estão submetidas às disposições que exigem registro nos conselhos regionais de medicina ou odontologia como condição para obter autorização de funcionamento. A decisão é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar recurso interposto pela Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda. contra decisão do Tribunal Regional Federal da 5ª Região (TRF5). 

O Ministério Público Federal propôs ação civil pública contra a empresa, questionando a utilização dos serviços 0300 pela Golden Cross e pleiteando que fosse determinada a imediata inscrição da operadora no Conselho Regional de Medicina do Ceará.

O juízo de primeiro grau decidiu pela exigência da inscrição no conselho e determinou a manutenção do serviço na modalidade 0300 em simultaneidade com o serviço de telefonia 0800 (gratuito) ou de tarifação local comum, com a exigência de ampla divulgação.

O TRF5 reformou parcialmente a sentença, para que o serviço 0300, em vez de funcionar em simultaneidade com o 0800, fosse suspenso, pois custa dez vezes mais do que um serviço de tarifação local, o que prejudica o consumidor.

Atividade básica

Quanto à exigência da inscrição no Conselho Regional de Medicina do Ceará, a empresa recorrente apontou ofensa aos artigos 1º da Lei 6.839/80 e 8º, inciso I, da Lei 9.656/98, com a alegação de que é a atividade básica da empresa que determina a obrigatoriedade do registro no conselho.

Dessa forma, como a atividade de uma operadora de plano de saúde não estaria relacionada ao exercício da medicina, mas à cobertura e ao reembolso de despesas médicas efetuadas por seus associados, a empresa estaria dispensada do registro.

Segundo o relator, ministro Villas Bôas Cueva, as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de saúde estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656, que em seu artigo 8º, inciso I, exige registro nos conselhos regionais de medicina ou de odontologia como condição de funcionamento.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que, após a vigência da MP 2.177/01, as pessoas jurídicas que operam planos de saúde estão submetidas a essa lei, matéria tratada no Recurso Especial 1.183.537. 

Fonte: STJ

PLANO DE SAÚDE É CONDENADO A REEMBOLSAR CIRURGIA E PRÓTESES

A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento a recurso de plano de saúde e manteve sentença que condenou a empresa a reembolsar uma cliente pelos gastos com procedimentos cirúrgicos. 

A paciente foi submetida à operação para extrair tumor maligno da mama esquerda, mas o plano não autorizou a retirada da mama direita e nem a colocação de próteses. Diante da negativa, a autora pagou os procedimentos e ajuizou demanda solicitando o reembolso.

        O relator do recurso, desembargador Luiz Antonio Costa, afirmou que, quando há indicação médica, não cabe à operadora recusar a cobertura, nem fornecimento de próteses de silicone, pois tais materiais não podem ser dissociados do ato cirúrgico. “A operadora de saúde não trouxe qualquer prova que indicasse que o procedimento seria desnecessário, razão pela qual a manutenção da sentença é de rigor.”

        Participaram do julgamento, que teve votação unânime, os desembargadores Miguel Brandi e Luis Mario Galbetti.

Fonte: TJSP

Associado de plano de saúde tem direito a tratamento em casa mesmo sem previsão contratual

O ministro Luis Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), garantiu a um associado do plano de saúde da Amil Assistência Médica Internacional Ltda. o direito a tratamento médico, em regime de home care, mesmo sem cobertura específica prevista no contrato. 

Segundo o ministro, é abusiva a cláusula contratual que limita os direitos do consumidor, especificamente no que se refere ao tratamento médico. Salomão afirma que o home care não pode ser negado pelo fornecedor de serviços, porque ele nada mais é do que a continuidade do tratamento do paciente em estado grave, em internação domiciliar.

O ministro negou provimento ao agravo interposto pela Amil para que seu recurso especial, contra decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), fosse admitido pelo STJ e a questão fosse reapreciada na Corte Superior.

Revisão de provas
Segundo o ministro Salomão, não é possível rever os fundamentos que levaram o TJRJ a decidir que o associado deve receber o tratamento de que necessita para a recuperação de sua saúde, embora a operadora tenha incluído no contrato de adesão cláusula restritiva.

“Rever os fundamentos que ensejaram esse entendimento exigiria reapreciação do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, ante o teor da Súmula 7 do STJ”, assinalou o ministro.

Além disso, o ministro considerou que a indenização fixada pelo TJRJ, no valor de R$ 15 mil, por dano moral, atende aos princípios da razoabilidade e observa os parâmetros adotados pelo STJ. 

Fonte: STJ

ASSISTÊNCIA MÉDICA É CONDENADA A COBRIR CIRURGIA EM RECÉM-NASCIDO

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão de primeiro grau para condenar empresa de assistência médica a custear cirurgia de correção de atresia pulmonar em recém-nascido, além dos materiais utilizados no procedimento.

        A empresa havia negado a cobertura da cirurgia sob a alegação de que a criança não era beneficiária do plano de saúde. A família do bebê informou que incluiu o recém-nascimento como dependente dentro do prazo correto.

        De acordo com o voto do relator do recurso, desembargador Paulo Eduardo Razuk, é incontestável que a criança é beneficiária do plano de saúde, na qualidade de dependente de seu genitor. Documentos juntados ao processo comprovaram os diversos pedidos de inclusão na apólice. O relator ainda destacou que a cirurgia tinha caráter de urgência, caracterizado pelo risco imediato de morte reconhecido pelo cirurgião cardiovascular responsável pelo tratamento.

        A turma julgadora foi composta, também, pelos desembargadores Christine Santini e Elliot Akel, que votaram de forma unânime.

Fonte: TJSP

STJ aumenta valor de danos morais por falta de autorização para cirurgia de emergência

Uma usuária de plano de saúde, que foi internada de emergência mas teve o procedimento médico não autorizado porque não havia superado ainda o prazo de carência estabelecido em contrato, receberá indenização por danos morais. O valor indenizatório foi aumentado por decisão do ministro Raul Araújo, do Superior Tribunal de Justiça (STJ). 

A empresa Amil Assistência Médica Internacional Ltda. recusou-se a arcar com os gastos decorrentes de laparotomia de emergência, alegando que o contrato firmado com a beneficiária ainda se encontrava dentro do prazo de carência.

A decisão de primeira instância considerou que o prazo de carência previsto em contrato de plano de saúde não pode prevalecer quando se trata de procedimento cirúrgico de emergência, pois passa a ser abusivo e contraria o sistema de proteção ao consumidor. Após o reconhecimento do direito à cobertura, a beneficiária entrou com ação para compensação dos danos morais sofridos, que resultou em indenização de R$ 3 mil.

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal reafirmou o entendimento de que a recusa do plano de saúde foi abusiva e reconheceu que, ao negar autorização para o procedimento emergencial em momento delicado da vida da usuária, gerou uma angústia que vai além do desconforto causado pelo inadimplemento, o que configura dano de ordem moral. Contudo, entendeu que o valor da indenização determinado anteriormente era suficiente e não precisava ser recalculado.

Recurso especial 
Descontente com a quantia determinada, a beneficiária entrou com recurso especial no STJ, solicitando que o valor da indenização fosse recalculado para algo em torno de R$ 50 mil.

De acordo o voto do ministro Raul Araújo, já é pacífico na jurisprudência que o STJ pode alterar o valor da indenização por danos morais quando tiver sido fixado em nível irrisório ou exorbitante.

Segundo ele, “impõe-se a condenação em montante indenizatório que atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de evitar o indesejado enriquecimento ilícito do autor, sem, contudo, ignorar o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil”.

O ministro majorou o valor a ser pago pela empresa, a título de reparação moral, para R$ 8 mil, acrescidos de correção monetária a partir da decisão e de juros moratórios a partir da data do evento danoso. 

Fonte: STJ

EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE É CONDENADA A PAGAR R$ 1 MILHÃO POR DANO SOCIAL

 Em uma decisão inovadora, com valor revertido ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a 4ª Câmara do Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a empresa Amil Assistência Médica Internacional a apagar indenização punitiva de cunho social no valor de R$ 1 milhão. O autor da ação receberá R$ 50 mil pelos danos morais.

        O segurado ingressou com a ação porque a empresa teria se recusado a prestar atendimento. Em primeiro grau, a ação foi julgada procedente com a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil.

        Inconformadas com a decisão, as partes recorreram. A seguradora alegou que o período de carência de 24 meses estabelecido no contrato deveria ser respeitado, razão da recusa de atendimento. Já o segurado afirmou que, diante do contexto de acentuado sofrimento e angustia, a indenização deveria ser majorada para 200 salários mínimos.

        No entendimento da turma julgadora, o dano social ficou caracterizado em razão da necessidade de se coibir a prática de reiteradas recusas a cumprimento de contratos de seguro saúde. O relator do recurso, desembargador Carlos Teixeira Leite Filho, explica em seu voto que a seguradora já havia sido processada outras vezes pela mesma situação. “No caso, a que se considerar que o pedido administrativo do segurado ocorreu após várias decisões sobre esse assunto e que, mesmo assim, a seguradora deixou de conceder a cobertura, daí obrigando o conveniado a promover esta ação, contestada e, após decidida com argumentos e fundamentos sempre sabidos e conhecidos da seguradora, não parece razoável imaginar que seu recurso pudesse alcançar esse específico êxito.”

        O magistrado ressalta, ainda, que a indenização com caráter expressamente punitivo no valor de R$ 1 milhão não se confunde com a destinada ao segurado. "A reparação punitiva é independente da ação do segurado, porque é emitida devido a uma somatória de atos que indicam ser a hora de agir para estabelecer respeitabilidade e equilíbrio nas relações."       

        Quanto ao dano moral, a Câmara entendeu que restou caracterizado por se tratar de paciente acometido por infarto que precisou procurar outro hospital em situação nitidamente aflitiva.

        Além do previsto no artigo 35-C I e II, da Lei 9.656/98 (acrescentados pela MP 2.177/01-44) que impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência, o TJSP, considerando a reincidência desta questão, editou, em fevereiro deste ano, a Súmula nº 103 que expressa: "É abusiva a negativa de cobertura em entendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecidos na Lei nº 9.656/98".

        Para o desembargador, a recusa por parte da operadora de plano de saúde não pode mais permanecer impune. Afirma que a empresa utilizou tese ultrapassada na peça defensiva, que não condiz com o entendimento atual, com a evolução que se alcançou na busca do equilíbrio nas relações contratuais, o que, de certa forma, autoriza cogitar de se cuidar de um método a maquiar e distorcer uma realidade. Por ser caracterizada a litigância de má-fé, fixou a multa de 1% sobre o valor da causa.

        A votação foi unânime e teve a participação dos desembargadores Fábio de Oliveira Quadros e Natan Zelinschi de Arruda.

Fonte: TJSP

DECISÃO IMPEDE REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

A 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão que impediu seguradora de planos de saúde de aplicar reajuste a uma cliente em razão de mudança de faixa etária.

        A Sul América Companhia de Seguro Saúde interpôs agravo de instrumento contra decisão que proíbe o reajuste da mensalidade e determina a emissão de novos boletos ao segurado, sob pena de multa diária de R$ 1 mil. Com a aplicação do reajuste, as mensalidades passariam de R$ 865,79 para R$ 1.669,11.

        Sob a alegação de que o contrato firmado entre as partes prevê a atualização aplicada, não havendo, portanto, ilegalidade, a empresa recorreu da decisão, mas a turma julgadora negou provimento ao recurso.

        De acordo com o voto do relator do caso, desembargador Salles Rossi, o aumento dos valores na porcentagem utilizada – aproximadamente 100% –acarretaria a “inadimplência da recorrida e, via de consequência, a perda da cobertura contratada, o que torna evidente a presença da possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação ao agravado”.

        O magistrado afirma, ainda, que não há prejuízo irreparável à seguradora, uma vez que “ao menos até a prolação da sentença, continuará recebendo o valor da mensalidade sem o referido reajuste, o que permite a continuidade de relação contratual. Justificada, portanto, a suspensão do reajuste até o sentenciamento, ressaltando-se a importância do bem versado, qual seja, a saúde e a própria vida da autora”, concluiu.

        A decisão, unânime, contou ainda com a participação dos desembargadores Pedro de Alcântara e Silvério da Silva.

Fonte: TJSP

Mantida decisão que condenou Golden Cross ao pagamento solidário de indenização por erro médico

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão que condenou a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda. ao pagamento solidário de indenização por danos morais a uma segurada e seu marido, por erro médico na interpretação de um exame de ultrassonografia com translucência nucal (TN). 

A médica, funcionária de uma clínica de radiologia credenciada da operadora de plano de saúde, apontou, como resultado do exame, que o feto poderia ser portador de Síndrome de Down. Porém, após novos exames, constatou-se que o feto era normal e não apresentava nenhuma síndrome cromossômica.

Seguindo o relator, ministro Marco Buzzi, a Quarta Turma afirmou que o STJ tem posição clara no sentido de reconhecer a responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital (ou clínica) conveniado ou credenciado, em casos de má prestação de serviço, pelos prejuízos daí resultantes para o contratante do plano.

A ação

A segurada, o marido e a filha, ainda por nascer, ajuizaram ação de indenização contra o Centro Radiológico da Lagoa, do Rio de Janeiro, e a Golden Cross, pedindo a condenação das empresas ao pagamento de indenização por danos morais a ser fixada judicialmente, em virtude de erro médico ao interpretar erroneamente uma ultrassonografia com TN.

Embora tenha rebatido todas as alegações dos autores na ação de indenização, o centro radiológico acabou firmando um acordo, homologado judicialmente, com a segurada e o marido. O trato culminou na extinção do processo. A ação contra a operadora de plano de saúde prosseguiu.

O juízo da 37ª Vara Cível da comarca do Rio de Janeiro julgou improcedente a ação indenizatória, entendendo ser inviável a ocorrência de abalo psicológico da filha, ainda não nascida à época dos fatos. Além disso, o diagnóstico de existência de anomalia teria surgido das conclusões da segurada e do marido, já que nada nos autos contribuiu para que se inferisse que a médica houvesse aventado essa possibilidade.

Por fim, o juiz considerou que o acordo celebrado entre os autores e o devedor solidário é proveitoso ao outro, e por isso extinguiu a obrigação.

Os autores apelaram da sentença. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) proveu parcialmente o pedido para condenar a Golden Cross a pagar a quantia de R$ 6 mil, dividida em partes iguais entre eles e corrigida monetariamente. “A falha na prestação de serviço, concernente a diagnóstico que indicou equivocadamente feto portador de anomalia genética, enseja o dever de reparação moral”, concluiu o tribunal estadual. Tanto os autores quanto a operadora do plano de saúde recorreram ao STJ.

Contestações

A segurada e o marido defenderam a majoração da verba indenizatória, ao argumento de que fazem jus à integral reparação do dano, não sendo razoável a fixação em R$ 6 mil, tão somente por ter sido este o valor do acordo que levou à extinção do processo em relação ao centro radiológico.

Eles se insurgiram contra a rejeição do pedido de indenização em relação à filha, argumentando que o bebê ainda no ventre materno, já dotado de personalidade jurídica, passou por “dor, sofrimento e constrangimento o suficiente para ter sua vida ameaçada e colocada em risco”.

Por fim, defenderam que a correção monetária e os juros de mora devem incidir desde o evento que causou o dano e não a partir da decisão de segundo grau, por se tratar de débito decorrente de ato ilícito.

A Golden Cross, por sua vez, sustentou que o tribunal fluminense foi omisso, pois embora instado, deixou de se manifestar quanto à existência de dívida comum, notadamente porque o valor pretendido pela segurada deveria ser arbitrado judicialmente.

Quanto ao mérito da questão, argumentou que, “inexistindo cobrança de valor certo ou determinado, a título de indenização por danos morais, jamais se poderia afirmar que a transação celebrada entre os recorridos e a primeira ré compreenderia pagamento parcial da dívida”.

Ambos os recursos foram rejeitados.

Responsabilidade solidária 
O relator, ministro Marco Buzzi, destacou que, se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço.

Para o ministro, a transação realizada entre o codevedor solidário e o credor somente enseja a extinção da dívida em relação aos demais devedores se a referida contratação abarcar a dívida comum, como um todo. Diversamente, caso a quitação decorrente da transação referir-se apenas a parte da dívida, os demais devedores permanecerão vinculados ao débito, solidariamente, descontado, contudo, o valor do pagamento parcial.

Acordo

Quanto ao acordo firmado entre os autores e o centro radiológico, Marco Buzzi ressaltou que o instrumento particular de transação, conforme reconhecido pelo Tribunal de origem, não deixa margem de dúvida acerca da abrangência do pacto, consignando expressamente que o acordo teve por finalidade encerrar o conflito de interesse existente entre as partes contratantes, tão-somente, “perdurando assim o litígio somente em face da Golden Cross”.

O relator destacou ainda que, conforme preceitua o artigo 843 do Código de Processo Civil, os termos de uma transação devem ser interpretados restritivamente. Nessa medida, os direitos declarados ou reconhecidos em tal contratação produzem efeitos em relação às partes nela envolvidas, sem beneficiar ou prejudicar terceiros que dela não fizeram parte (res inter alios acta).

“Atendo-se aos termos pactuados, não se afigura possível estender os efeitos da quitação conferida ao devedor solidário – relativa, única e exclusivamente, à sua quota-parte da dívida em comum – ao codevedor que, na transação, não interveio”, acrescentou.

Indenização

Segundo o ministro, a doutrina e a jurisprudência reconhecem que “o nascituro, ainda que considerado como realidade jurídica distinta da pessoa natural, é igualmente titular de direitos da personalidade (ao menos, reflexamente)”. Assim, ele é merecedor de toda a proteção do ordenamento jurídico, destinada a garantir o desenvolvimento digno e saudável no meio intrauterino e o consequente nascimento com vida.

Dessa forma, reconhece-se a possibilidade, em tese, de o nascituro vir a sofrer danos morais, decorrentes da violação da dignidade da pessoa humana, desde que estes, de alguma forma, comprometam o seu desenvolvimento. No caso, contudo, segundo o relator, não se pode falar em dano moral suportado pelo nascituro, pois, no dia seguinte ao recebimento do resultado do exame com a informação equivocada quanto à síndrome cromossômica, a mãe foi submetida a novo exame que descartou esse diagnóstico.

“Não se olvida, tampouco se minimiza, o abalo psíquico que os pais suportaram em virtude de tal equívoco, dano, contudo, que não se pode estender ao nascituro”, entendeu. Para ele, o erro não pôs em risco a gestação nem repercutiu na vida da criança, após seu nascimento, visto que os exames que poderiam acarretar riscos à gravidez não foram feitos.

O valor também foi um ponto mantido pelo relator. Segundo ele, não há razão lógica para que os pais considerem justo e razoável o valor de R$ 6 mil para que a clínica quite sua parte da obrigação, mas entendam irrisório tal valor em relação à devedora remanescente. Além disso, o valor arbitrado, no total de R$ 12 mil, não é ínfimo, mas “razoável e proporcional aos danos suportados, guardadas as peculiaridades do caso”.

Correção monetária

Por fim, sobre a correção monetária fixada pelo TJRJ, o ministro Buzzi ressalvou que o vínculo que une as partes e do qual decorre o dever de indenizar é de natureza contratual, razão pela qual os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, incidem a partir da citação. “A correção monetária do valor da indenização pelo dano moral dá-se a partir da data em que restou arbitrada, no caso, por ocasião da prolação do acórdão que julgou a apelação”, afirmou. 

Fonte: STJ

TJSP DECIDE QUE CONSUMIDORA PODE MIGRAR PARA PLANO DE SAÚDE DE CATEGORIA INFERIOR

A 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou sentença que condenou uma operadora de seguro-saúde a permitir a migração de uma beneficiária a plano de categoria inferior.

        A autora, que tem idade avançada e alegou passar por dificuldades financeiras, ingressou com ação após a empresa ter se negado a mudar o plano, em razão de dispositivo previsto em contrato que impede a transferência, exigindo período de carência de 24 meses.

        Em seu voto, o relator da apelação da operadora, desembargador Ribeiro da Silva, manteve na íntegra os fundamentos da decisão de primeira instância. “No mérito, transcreva-se da sentença, ainda, por oportuno: ‘Nesta senda, reprovável a limitação da forma como se procedeu, merecendo a autora a migração do contrato tal como ficou decidido na liminar já deferida. Desta maneira, é crível a versão da autora, devendo ser amparado ante a sua hipossuficiência ante a ré, que por certo em sistema que não respeita os princípios acima, errou na sua conduta, falha esta que não deve ser suportada pela autora consumidora. Assim, qualquer limitação à migração do autor sob o argumento de falta de cumprimento de período de carência é considerado abusivo, mesmo sendo opção dos requerentes. Ora, resta evidente que a autora tem direito adquirido a usufruir o novo plano com todas as suas benesses, sendo iminente o direito requerido’.”

        O julgamento foi tomado por unanimidade. Integraram, ainda, a turma julgadora os desembargadores Salles Rossi e Luiz Ambra.

Fonte: TJSP

MANTIDA SENTENÇA QUE CONDENOU OPERADORA DE SAÚDE POR NEGAR COBERTURA EM CIRURGIA DE MENOR

A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão de primeira instância que condenou uma operadora de planos de saúde a indenizar os pais de uma criança recém-nascida que necessitou de uma cirurgia de emergência. A controvérsia que originou a ação indenizatória foi o fato de a seguradora não ter custeado os procedimentos hospitalares, o que forçou os autores a arcarem com os honorários médicos.

        O Juízo de primeiro grau havia determinado o pagamento de R$ 25 mil por danos materiais e de R$ 10 mil, por danos morais, a cada um dos pais do bebê. Ambas as partes apelaram da sentença. A operadora, entre outros argumentos, alegou que cumpriu o contrato firmado, ao contrário dos clientes, que não observaram o prazo de carência previsto em norma específica que regula o setor. Já os pais requereram o pagamento de indenização por danos morais também para a criança, a elevação do valor da indenização e a apreciação do pedido de aplicação de multa por litigância de má-fé.

        O relator dos recursos, desembargador Álvaro Passos, negou provimento à apelação da empresa e deu provimento em parte ao apelo dos autores, para indeferir o pedido de aplicação da multa e condenar a ré ao pagamento de R$ 5 mil, a título de danos morais, a favor do menor. “A limitação de cobertura, em tais casos, configura abusividade à luz do que dispõe a legislação consumerista, a qual, ao contrário do alegado no apelo da requerida, é, sim, aplicável totalmente, tendo em vista que envolve relação de consumo advinda de contrato de adesão de plano de saúde”, afirmou em seu voto.

        O julgamento foi por maioria de votos. Compuseram, também, a turma julgadora os desembargadores José Carlos Ferreira Alves e Giffoni Ferreira.A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão de primeira instância que condenou uma operadora de planos de saúde a indenizar os pais de uma criança recém-nascida que necessitou de uma cirurgia de emergência. A controvérsia que originou a ação indenizatória foi o fato de a seguradora não ter custeado os procedimentos hospitalares, o que forçou os autores a arcarem com os honorários médicos.

        O Juízo de primeiro grau havia determinado o pagamento de R$ 25 mil por danos materiais e de R$ 10 mil, por danos morais, a cada um dos pais do bebê. Ambas as partes apelaram da sentença. A operadora, entre outros argumentos, alegou que cumpriu o contrato firmado, ao contrário dos clientes, que não observaram o prazo de carência previsto em norma específica que regula o setor. Já os pais requereram o pagamento de indenização por danos morais também para a criança, a elevação do valor da indenização e a apreciação do pedido de aplicação de multa por litigância de má-fé.

        O relator dos recursos, desembargador Álvaro Passos, negou provimento à apelação da empresa e deu provimento em parte ao apelo dos autores, para indeferir o pedido de aplicação da multa e condenar a ré ao pagamento de R$ 5 mil, a título de danos morais, a favor do menor. “A limitação de cobertura, em tais casos, configura abusividade à luz do que dispõe a legislação consumerista, a qual, ao contrário do alegado no apelo da requerida, é, sim, aplicável totalmente, tendo em vista que envolve relação de consumo advinda de contrato de adesão de plano de saúde”, afirmou em seu voto.

        O julgamento foi por maioria de votos. Compuseram, também, a turma julgadora os desembargadores José Carlos Ferreira Alves e Giffoni Ferreira.

Fonte: TJSP

Beneficiário tem dez anos para pedir ressarcimento de cobertura negada por plano de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser de dez anos o prazo prescricional para propor ação contra plano de saúde para o ressarcimento de despesas realizadas em razão de descumprimento de obrigações constantes do contrato. 

No caso julgado, o autor realizou despesas com cirurgia cardíaca para implantação de stent (implante para desobstruir artérias), porque a Golden Cross se negou a autorizar o procedimento. A empresa, na contestação, afirmou que os implantes estariam excluídos de cobertura contratual.

Em primeiro grau, o segurado não teve sucesso. Apelou, mas o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) manteve o entendimento de que a hipótese era regida pelo artigo 206, parágrafo 3º, V, do Código Civil. A regra diz que prescreve em três anos a pretensão de reparação civil.

Natureza contratual

O beneficiário do plano recorreu, então, ao STJ. Para o relator, ministro Sidnei Beneti, a relação analisada é de natureza contratual, conforme sustentou a própria Golden Cross. Porém, Beneti esclareceu que a causa de pedir da ação “não decorre de contrato de seguro, mas da prestação de serviço de saúde, que deve receber tratamento próprio”.

Essa hipótese não está prevista no artigo 206, parágrafo 1º, II, do Código Civil, que diz prescrever em um ano a pretensão do segurado contra segurador, ou a deste contra aquele.

Os ministros afastaram, igualmente, a tese adotada pelo TJRS – de que o prazo seria de três anos. O entendimento da Terceira Turma leva em conta precedente da Quarta Turma – órgão também competente para o julgamento de matéria de direito privado no STJ –, no sentido de que o prazo de prescrição de três anos previsto no Código Civil não se aplica quando “a pretensão deriva do não cumprimento de obrigações e deveres constantes do contrato” (REsp 1.121.243).

Sem previsão

O entendimento unânime dos ministros é bem explicitado no voto de Beneti: “Não havendo previsão específica quanto ao prazo prescricional, incide o prazo geral de dez anos, previsto no artigo 205 do Código Civil, o qual começa a fluir a partir da data de sua vigência (11 de janeiro de 2003).”

O ministro também lembrou que se deve respeitar a regra de transição do artigo 2.028 do novo Código Civil. Por ela, quando o prazo for reduzido pelo CC/02, se transcorrido mais da metade do prazo antigo (CC/16) quando da entrada em vigor da nova lei, vale o prazo da lei revogada. 

Fonte: STJ

TJSP CONFIRMA OBRIGATORIEDADE DE PLANO DE SAÚDE FORNECER MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO

O cidadão brasileiro, que contrata a prestação de serviços de plano de saúde, invariavelmente se depara com a negativa dessas empresas em relação a tratamentos ou fornecimento de medicação de custo elevado. O fato ocorre sempre que o paciente se vê fragilizado, vivenciando um momento delicado, em que luta para restabelecer-se. A única alternativa é recorrer ao Judiciário para ter seu direito ao tratamento garantido.

        Foi o caso de R.M.D.F. portador de Hepatite Viral Tipo C e que teve negado pela Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco Brasil, o acesso ao medicamento Pegasys – Interferon Peguilado Alfa 2ª, 40 KDA prescrito por seu médico. Teve seu direito assegurado em 1ª Instância e a empresa de saúde apelou da decisão.

        O Tribunal de Justiça, através do relator do recurso, desembargador Fábio Quadros, da 4ª Câmara de Direito Privado, manteve a decisão de primeiro grau. “O recurso não merece provimento”, afirmou. “Anoto, primeiramente que, por óbvio, que quem contrata plano de saúde, não quer e, muitas vezes, não pode aguardar o tempo que o Estado demora no fornecimento de tratamentos e/ou medicamentos.” Destacou, ainda, que, “por outro lado, a ré tem obrigação de fornecer o serviço que é paga para fornecer, não sendo crível que, mesmo auferindo quantia mensal certamente satisfatória, atribua ao Estado uma obrigação que pertence unicamente a ela”.

        O relator conclui: “não se olvide, ainda, que se trata de contrato de adesão, em que as cláusulas são previamente estabelecidas e, portanto, a interpretação deve ser sempre de forma mais favorável ao aderente”.

        A decisão foi tomada por unanimidade. A turma julgadora foi integrada também pelos desembargadores Natan Zelinschi de Arruda e Enio Zuliani.

Fonte: TJSP

Plano de saúde é obrigado a cobrir atendimento domiciliar para doença prevista no contrato

O ministro Luis Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reconheceu como abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de serviço de home care(internação domiciliar), quando a doença está abrangida pelo contrato. A decisão beneficiou uma segurada de São Paulo e obriga a Amil Assistência Média Internacional a arcar com o tratamento especial. 

A segurada ingressou com ação de obrigação de fazer e obteve sucesso em primeira instância. O juiz entendeu que a necessidade de acompanhamento da paciente no sistema de home care estava justificada por relatórios médicos, segundo os quais ela dependia de outra pessoa para todas as atividades básicas diárias.

A Amil apelou e o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) acolheu a tese de que a recusa na continuidade da prestação do serviço não seria abusiva, pois a exclusão, uma limitação possível, estava prevista no contrato. Além disso, entendeu que o fato de o serviço já ter sido prestado por certo período não leva, por si só, à conclusão de que a administradora reconheceu a obrigação.

A paciente recorreu, mas o recurso especial não foi admitido pelo TJSP. Ela, então, apresentou agravo diretamente ao STJ, para que o Tribunal Superior analisasse a questão.

Abuso

Ao decidir a questão monocraticamente, o ministro Salomão restabeleceu a sentença e reafirmou que o paciente consumidor do plano de saúde não pode ser impedido por cláusula limitativa de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta pelo contrato.

Salomão lembrou diversos precedentes do STJ que já vêm reconhecendo a ilegalidade da recusa das seguradoras em custear determinados tratamentos indicados para doenças que têm a cobertura prevista no contrato do plano de saúde.

Em um deles (REsp 668.216), o então ministro Carlos Alberto Menezes Direito (já falecido) ponderou que o contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo plano. “Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada, de acordo com o plano de cobertura do paciente”, afirmou em seu voto.

O STJ já reconheceu, em outros julgamentos, a obrigatoriedade do custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde (Ag 1.139.871 e REsp 1.046.355); cobertura de tratamento quimioterápico para tratamento de câncer (REsp 668.216 e ); custeio de medicamentos correlatos ao tratamento de quimioterapia, ministrados em ambiente domiciliar (Ag 1.137.474), e serviço de home care (Ag 1.390.883 e AREsp 215.639). 

Fonte: STJ