SEGURADORA É CONDENADA A INDENIZAR ESPOSA DE CLIENTE

 A 14ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou uma companhia de seguros a pagar indenização de R$ 50 mil à esposa de um segurado falecido. A empresa recusou a cobertura sob o argumento de doença preexistente, uma vez que ele não teria informado ao preencher o contrato que tinha diabetes, hipertensão e problemas cardíacos.

        Para o relator do recurso, desembargador Carlos Henrique Abrão, era obrigação da empresa efetuar prévio exame ou exigir do segurado declaração médica atualizada. “Efetivamente, se a seguradora apenas se preocupou em vender mais uma cota de consórcio, não pode agora verberar doença preexistente ou excludente de responsabilidade para não honrar a cobertura.”

        Os desembargadores Melo Colombi e Thiago de Siqueira também participaram do julgamento.

Fonte: TJSP

Planos de saúde não podem restringir alternativas de tratamento

Planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recurso especial interposto contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com câncer. 

O caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. O procedimento chegou a ser autorizado pela Itauseg Saúde, mas, depois de realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque a cirurgia foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o médico responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.

Tratamento experimental 
A sentença julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a decisão e acolheu as alegações da Itauseg Saúde, de que a utilização de técnica robótica seria de natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura.

A operadora do plano de saúde argumentou ainda que o hospital onde foi realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito.

No STJ, entretanto, a argumentação não convenceu os ministros da Quarta Turma. Primeiramente, a ministra Isabel Gallotti, relatora, esclareceu que tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica.

“Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”, disse.

Método mais moderno

A relatora destacou ainda que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa.

“Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema”, concluiu.

Fonte: STJ 

Plano de saúde é condenado por recusar cirurgia

A juíza Renata Bomfim Pacheco, atuando pela 27ª Vara Cível do Fórum Lafayette, determinou que a operadora de planos de saúde Qualimed Ltda. indenize uma cliente em R$ 19.541. A operadora negou procedimento cirúrgico de redução de estômago à segurada alegando ser este um procedimento meramente estético, mas a paciente comprovou que sua obesidade é considerada uma doença. A sentença foi publicada no dia 2 de outubro e, por ser de Primeira Instância, está sujeita a recurso.

De acordo com a contratante, que tem o plano de saúde desde 2005, a operadora de planos de saúde se negou a cobrir o tratamento e exames clínicos. O quadro de obesidade mórbida, com aumento progressivo de peso, foi constatado por médico não vinculado ao plano de saúde. Ela relatou que, apesar dos diversos tratamentos clínicos e dietas alimentares aos quais foi submetida, não houve resultado satisfatório. Por consequência da obesidade, ela sofria de depressão e baixa autoestima, o que fazia ainda mais necessária a redução de estômago.

Em sua defesa, a seguradora de planos de saúde contestou a existência de provas acerca da indispensabilidade do tratamento cirúrgico, afirmando que, segundo a normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o tratamento era uma intervenção estética. Com relação ao ato contratual, alegou que a contratante agiu de má-fé ao omitir informações acerca da preexistência de obesidade.

Durante o curso do processo, a autora realizou o procedimento cirúrgico sem auxílio da seguradora. Por conta disso, foi obrigada a arcar com todos os custos de consultas, despesas hospitalares e fisioterapia pós-operatória. Apesar de a cirurgia ter sido executada durante o processo, a juíza entendeu que a responsabilidade contratual da ré na cobertura do tratamento pretendido deveria ser considerada. Também foi descartada a preexistência da doença e a fraude contratual alegada pela seguradora, pois a doença se manifestou três anos após a adesão ao plano de saúde.

A magistrada condenou o plano de saúde a restituir os custos da cirurgia de forma integral, "porquanto não há que se cogitar de aplicar a tabela prevista no contrato, já que foi o próprio réu quem não cumpriu o acordado". Os danos materiais, referentes aos gastos médico-hospitalares, somaram R$ 4.541. A juíza estabeleceu também a indenização por danos morais, no valor de R$ 15 mil, considerando que, "estando já fragilizada com sua situação pessoal, a autora experimentou ainda mais angústias, com a negativa injustificada da ré".

Fonte: TJMG